800 euro voor een lezing van twintig minuten: in alle opzichten is dat een goede deal. Helemaal als die lezing aan de andere kant van de wereld is, het bedrijf dat je uitnodigt je daar businessclass naartoe vliegt, je drie nachten in een driesterrenhotel onderbrengt en je twee dagen lang trakteert op wining and dining. 

Eind februari 2019 denkt de specialist interne geneeskunde van het Rotterdamse Erasmus MC daar waarschijnlijk ook zo over, bij het boarden van het vliegtuig naar Kobe, een grote Japanse stad aan de Baai van Osaka. Daar gaat hij twee dagen op bedrijfsbezoek bij Sysmex, een producent van medische apparatuur. Sysmex betaalt alles, in ruil voor een praatje van twintig minuten (inclusief vragen) voor twaalf onderzoekers en tien werknemers van Sysmex. 

De internist is niet de enige van het Erasmus MC die zo’n snoepreisje maakt. Een paar maanden later vliegt een specialist van de afdeling radiologie naar Toronto, voor een lezing op de SOMATOM World Summit. Siemens Healthineers, de medische hulpmiddelentak van het Duitse concern Siemens, organiseert deze conferentie in viersterrenhotel Westin Harbour Castle. Het bedrijf betaalt 6000 euro om de businessclass-vlucht, drie hotelovernachtingen en al het eten en drinken te dekken. 

Niks aan de hand, als het om bezoeken tussen twee commerciële bedrijven gaat. Maar het ligt anders in de medische wereld. Daar gelden strikte regels om onwenselijke beïnvloeding van artsen te voorkomen. Snoepreisjes zijn verboden, betalingen moeten transparant zijn en wetenschappelijk onderzoek compleet onafhankelijk. 

Het Erasmus MC leefde die regels niet na. En de persoon die er destijds voor verantwoordelijk was, is Ernst Kuipers, toen directeur van het Erasmus MC, nu minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Champions League

Tussen 2013 en 2022 staat Ernst Kuipers (62) aan het roer van het grootste ziekenhuis van Nederland, dat in 2021 een omzet haalde van 2,1 miljard euro. Als bestuursvoorzitter moet Kuipers zorgen dat het Erasmus MC de regels naleeft. 

Als artsen een betaalde klus uitvoeren voor een commercieel bedrijf, moet het ziekenhuis dat goedkeuren. Soms zet Kuipers persoonlijk zijn handtekening onder zo’n contract. Daarmee geeft hij zijn fiat voor nevenactiviteiten van zijn personeel. 

Zo tekent Kuipers op 1 maart 2021 een contract met Pentax Medical, een bedrijf voor medische hulpmiddelen met een hoofdkantoor in Tokio. Pentax maakt apparatuur voor endoscopieën – kijkoperaties in bijvoorbeeld de alvleesklier of darmen. 

Specialisten van het Erasmus MC, die al jaren met de producten van Pentax werken, zijn welkome gasten op symposia van het bedrijf. Voor een korte presentatie of training over de producten van Pentax ontvangen zij 750 tot 1000 euro per keer. 

Het ziekenhuis werkt graag met corporates als Siemens, Sysmex en Pentax om de torenhoge ambities waar te maken. Het Erasmus MC wil niet alleen in Nederland toonaangevend zijn, maar ook internationaal impact maken, schrijft de Raad van Bestuur in 2019. Meespelen in de ‘Champions League’ van het wetenschappelijk onderzoek, excelleren op het gebied van zorg, onderwijs en innovatie.  

Samenwerkingen met bedrijven zijn daarbij volgens Kuipers ‘van cruciaal belang’, zegt hij in een interview met Philips, waarmee het Erasmus MC al jaren een ‘strategisch partnerschap’ heeft. 

Sinds 2018 is Philips verantwoordelijk voor levering, beheer en onderhoud van echografiesystemen op alle afdelingen in het ziekenhuis. Van tien leveranciers ging het ziekenhuis terug naar één. Volgens Kuipers een ‘mooi voorbeeld’ van een manier om de zorg ‘kwalitatief hoog en tegelijkertijd betaalbaar’ te houden. 

De korte lijntjes tussen Rotterdam en Eindhoven waren ook zichtbaar tijdens de coronacrisis. Toen Nederland acuut beademingsapparatuur nodig had en Philips deze in recordtempo naar Nederland had weten te halen, stond Kuipers vooraan om de apparaten in ontvangst te nemen. Een levering die al snel vragen opriep, onthulde Follow the Money.

Samenwerkingen tussen het Erasmus MC en bedrijven lopen alleen niet altijd zoals het hoort. Dat blijkt uit vertrouwelijke contracten die Follow the Money opvroeg via een beroep op de Wet openbaarheid bestuur (Wob). Het gaat om alle consultancy- en onderzoekscontracten tussen het Erasmus MC en leveranciers van medische hulpmiddelen van de laatste drie jaar.  

Dat leverde 122 contracten op met 49 bedrijven. Uit privacy- en concurrentieoverwegingen zijn sommige bedragen, afspraken en namen van individuen weggelakt. Wel is te zien dat grote corporates als Boston Scientific, Medtronic en Biotronik artsen of het Erasmus MC betaalden voor het geven van lezingen, deelname aan adviesraden of het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek. 

Strikt noodzakelijk

Wat meteen opvalt is dat de contracten afspraken bevatten die in strijd zijn met artikel 6 op de Wet medische hulpmiddelen: het verbod op gunstbetoon. Sinds 2018 mogen producenten van medische hulpmiddelen alleen ‘strikt noodzakelijke’ kosten voor deelname aan een congres of bedrijfsbezoek vergoeden. Ziekenhuizen of artsen mogen geen luxe reisjes, cadeaus of andere voordeeltjes aannemen met als kennelijk doel de verkoop van een product te bevorderen. Bij overtreding kan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd direct een boete van 150.000 euro opleggen. 

Zo bezien springt het bedrijfsbezoek aan het Japanse Sysmex in het oog. ‘Dit is overduidelijk gunstbetoon,’ zegt hoogleraar Gezondheidsrecht Martin Buijsen van de Erasmus Universiteit over het contract. ‘De fabrikant betaalt het verblijf aan de andere kant van de wereld inclusief allerlei uitstapjes voor een tegenprestatie die niet veel om het lijf lijkt te hebben.’ 

De vergoeding van 800 euro voor een praatje van twintig minuten is ver boven het maximum uurtarief dat de Inspectie als redelijk beschouwt. Voor een specialist ligt dat op 177 euro en voor een hoogleraar op 253 euro per uur. 

Sysmex stelt dat ze de regels niet hebben geschonden. ‘De vergoeding van 800 euro diende niet alleen voor de lezing zelf, maar ook voor de voorbereiding ervan, wat volgens de gedragscode is toegestaan.’

Datzelfde argument voert ook het Erasmus MC aan. Het contract vermeldt echter niets over ‘voorbereidingstijd’ of een specificatie daarvan. Volgens de wet mogen bedrijven voorbereidings- en reiskosten vergoeden, maar alleen als daar een bedrag tegenover staat dat redelijk en onderbouwd is. 

Ook het contract met Siemens Healthineers schurkt volgens Buijsen aan tegen gunstbetoon. Het betalen van 6000 euro zonder specificatie ‘maakt het onmogelijk te bepalen in hoeverre de vergoeding voor onkosten redelijk is en heeft de schijn van een overtreding,’ zegt Buijsen.  

Siemens Healthineers specificeert dit bedrag desgevraagd niet. Het bedrijf meldt alleen dat alle reis- en verblijfskosten tot 6000 euro zijn vergoed door Siemens Healthineers, dat ook de reserveringen en betalingen deed. ‘Met uitzondering van een treinticket (retour) naar luchthaven Schiphol ter waarde van 35,96 euro. Deze kosten zijn door de radioloog bij ons gedeclareerd.’

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan volgens een woordvoerder niet reageren op individuele casussen. 

Incontinentie en chronische pijn

Regels omtrent betalingen vanuit de industrie zijn er niet voor niets. Het risico op beïnvloeding ligt op de loer: gebruikt een arts of ziekenhuis producten van een bepaalde leverancier omdat ze de beste zijn voor de patiënt of omdat dit bepaalde voordeeltjes oplevert? 

In het ergste geval komen patiënten in contact met gevaarlijke producten. Internationaal onderzoekscollectief ICIJ toonde aan dat miljoenen patiënten wereldwijd gezondheidsschade opliepen door gebrekkige medische hulpmiddelen. 

De bekkenbodemmatjes van de Amerikaanse producent Johnson & Johnson zijn een berucht voorbeeld. Door deze matjes zijn duizenden vrouwen incontinent en lijden aan chronische pijn. Over deze gezondheidsrisico’s had het bedrijf – dat artsen betaalde om de producten te promoten – opzettelijk informatie achtergehouden. Wereldwijd moet Johnson & Johnson honderden miljoenen euro’s aan schadevergoedingen betalen. 

Ook concurrenten als Boston Scientific en Abbott betaalden megaschikkingen na soortgelijke beschuldigingen. Voor hulpmiddelenbedrijf Medtronic – waar de hartafdeling van het Erasmus MC nauw mee samenwerkt – liepen de gerechtelijke kosten wereldwijd op tot 3,2 miljard euro in tien jaar tijd, schreef Trouw, vanwege beschuldigingen van omkoping, ontoelaatbare beïnvloeding van artsen en manipulatie van onderzoeksresultaten. 

In 2018 maakte Follow the Money aan de hand van vijftig verborgen contracten voor het eerst zichtbaar hoezeer topartsen bij academische ziekenhuizen verknoopt waren met fabrikanten van medische hulpmiddelen. 

‘Contracten die niet transparant zijn, zijn niet per definitie “fout”. Maar andersom geldt dat wel’ 

In Nederland leek omkoping van artsen nauwelijks voor te komen, tot de FIOD afgelopen juni invallen deed in een grootschalig corruptieonderzoek. Cardiologen uit het Zwolse Isala ziekenhuis zouden miljoenen aan smeergeld hebben ontvangen van het Duitse hulpmiddelenconcern Biotronik, onthulden NRC en Der Spiegel onlangs. 

Corruptie in de medische wereld is de komende jaren een speerpunt van de FIOD. De opsporingsdienst vraagt om tips en roept ziekenhuizen en artsen op meer aandacht te besteden aan transparantie over betalingen vanuit de industrie. ‘Als contracten of geldstromen niet transparant zijn, zijn ze niet per definitie “fout”, maar andersom geldt het wel,’ meldde een woordvoerder eerder aan Follow the Money.

Afgelopen september nog bleek uit onderzoek van Nieuwsuur en de NOS dat Nederlandse cardiologen tientallen miljoenen aan betalingen vanuit de medische industrie verborgen hielden voor de ziekenhuizen waar zij werkten.

Dat geldt ook voor het Erasmus MC. Nieuwsuur en de NOS onthulden in september dat een cardioloog van het Rotterdamse hartcentrum in 2019 70.000 euro op zijn privé-bv ontving van Biotronik – het bedrijf dat volgens NRC en Der Spiegel verdacht wordt van omkoping in Zwolle. Kuipers en zijn medebestuurders waren volgens het Erasmus MC niet op de hoogte van de betaling. Het ziekenhuis onderzoekt op dit moment de zaak en doet hierover verder geen mededelingen, laat de woordvoerder schriftelijk weten. 

Minister Kuipers pleit voor transparantie

Kuipers volgt dit dossier inmiddels vanuit een andere rol. Als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft hij ziekenhuiszorg, medische technologie én het toezicht op deze sectoren in zijn portefeuille. In reactie op berichtgeving van Nieuwsuur en de NOS over de miljoenen aan verborgen betalingen zei hij ‘geschrokken’ te zijn. Betalingen van de industrie aan artsen of ziekenhuizen zijn toegestaan, benadrukte hij, maar daar moeten ze wel transparant over zijn. 

Daarmee doelde hij op het doorgeven van financiële relaties aan het Transparantieregister Zorg: een online doorzoekbare database met betalingen van de medische bedrijven aan de gezondheidszorg. Dit register ontstond in 2013 nadat een meerderheid in Tweede Kamer ‘volstrekte helderheid’ had geëist over banden tussen artsen en de medische industrie, zodat iedereen in Nederland dit zou kunnen checken. 

Begin dit jaar nog concludeerde minister Kuipers dat het Transparantieregister ‘goed’ functioneert. ‘Het geeft mensen de mogelijkheid om eventuele financiële relaties op te zoeken en bespreekbaar te maken,’ schreef hij in een brief aan de Tweede Kamer: ‘Ik vind het belangrijk dat mensen kunnen nagaan of er financiële relaties tussen bedrijven en de zorg zijn.’

Maar als ziekenhuisbestuurder sloeg Kuipers transparantieregels in de wind.

Zeker negentien van de 122 contracten, die het Erasmus MC de laatste drie jaar ondertekende en waarop Follow the Money de hand wist te leggen, staan onterecht niet in het Transparantieregister vermeld. 

Dat betekent dat betalingen niet gemeld zijn door bedrijven, artsen en het ziekenhuis zelf. Dat is in strijd met de Gedragscode Medische Hulpmiddelen, waarin staat dat het verplicht is om financiële relaties te melden. Als een bedrijf of arts dat nalaat, moet het ziekenhuis daarop toezien. 

Opvallend genoeg ziet het Erasmus MC dat anders: het ziekenhuis persisteert in de overtuiging dat alleen leveranciers of zorgprofessionals verantwoordelijk zijn. In 2019 – toen Follow the Money ook al vaststelde dat financiële relaties onzichtbaar bleven – meldde het ziekenhuis dit eveneens. Toch stelt de gedragscode glashelder dat ziekenhuizen verplicht zijn erop toe te zien dat hun medewerkers zich aan de transparantieregels naleven. 

De negentien contracten zijn gesloten met acht bedrijven, waaronder het Japanse Sysmex, van de lezing van 800 euro, en hulpmiddelenfabrikant Pentax Medical – het contract waar Kuipers persoonlijk een krabbel onder zette. 

Een ander voorbeeld is het Amerikaanse bedrijf Accuray, producent van het ‘Cyberknife’: een bestralingstoestel met een robotarm om tumoren te behandelen. Een Rotterdamse radioloog zit in een adviesraad over de bestralingsrobot en ontvangt voor ‘commerciële inspanningen’ ruim 2100 dollar per dag. 

‘Het Erasmus moet actiever verifiëren of alles gemeld is wat gemeld had moeten worden,’ zegt Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. ‘Als patiënt wil je weten dat het besluit voor een behandeling onafhankelijk gebeurt en niet op basis van geld.’

Jan van Overveld, voorzitter van Hartpatiënten Nederland, noemt het ‘schandalig’ dat de betalingen niet transparant zijn. ‘Geld kan zeker van invloed zijn op de behandeling. Een patiënt moet er blindelings op kunnen vertrouwen dat hij het beste hartimplantaat krijgt. Maar als geldstromen niet zichtbaar zijn, kan een patiënt niet nagaan of er financiële prikkels in het spel zijn. Dit schaadt het vertrouwen.’

Voor veel andere contracten is moeilijk na te gaan of aan de transparantieregels is voldaan. Bij 75 van de 122 overeenkomsten is op basis van het Transparantieregister sprake van een relatie tussen het bedrijf en het Erasmus MC, maar de bedragen in het register zijn niet herleidbaar naar de contracten. Het registratiesysteem van het Transparantieregister maakt het onmogelijk om te controleren of alles juist is doorgegeven. 

Op het overtreden van transparantieregels staat geen boete. Het systeem is gebaseerd op zelfregulering en op naleving van de regels wordt niet gehandhaafd. Eerder beschreef Follow the Money dat het register beheerd wordt door een Haags lobbykantoor.

Onwelgevallige resultaten

Naast gunstbetoon en een gebrek aan transparantie blijkt uit de contracten ook dat bedrijven verregaande invloed hebben op wetenschappelijke publicaties van het Erasmus MC.  

Ongeveer een derde van de opgevraagde contracten ging over het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek door het ziekenhuis, veelal op de afdeling cardiologie. De proefpersonen in deze onderzoeken zijn patiënten van het ziekenhuis, die vooraf toestemming geven om mee te doen.

Zo deed het Erasmus MC mee aan een studie over de werking van pacemakers en andere hartapparaatjes van het onlangs in opspraak geraakte bedrijf Biotronik. Het onderzoek – waar honderddertig patiënten in dertien ziekenhuizen wereldwijd aan meedoen – moet volgens het contract de veiligheid en werking van de hulpmiddelen aantonen. 

Specialisten van het Erasmus MC voeren de studie uit vanuit het onderzoeksbedrijf Thoraxcentrum Research BV: een dochtermaatschappij van het Erasmus MC dat onderzoek doet op het gebied van hart-, long- en vaatziekten.

Het eigen vermogen van het Thoraxcentrum was 4,2 miljoen euro in 2021. Uit gegevens van het Transparantieregister Zorg blijkt dat het Thoraxcentrum tussen 2019 en 2021 voor ruim 830.000 euro gesponsord werd door grote fabrikanten van cardiologische hulpmiddelen als Medtronic, Abbott en Biotronik. Van die laatste fabrikant ontving het Thoraxcentrum 88.000 euro.

Over de gesponsorde studie van Biotronik mogen de onderzoekers zonder toestemming van het bedrijf niets publiceren. In het contract staat dat het bedrijf voor iedere publicatie ‘schriftelijk toestemming’ moet geven. 

‘Ik zie hier geen wetenschappelijk onderzoek in. Wel is het volstrekt in lijn met een marketing trial, bedoeld om een hulpmiddel te promoten’

Op verzoek van Follow the Money bestudeerde Huub Schellekens, emeritus hoogleraar farmaceutische biotechnologie, de clausules uit het contract. ‘Ik zie hier geen echt wetenschappelijk onderzoek in. Wel is het volstrekt in lijn met wat ook wel een marketing trial wordt genoemd: onderzoek bedoeld om een bepaald hulpmiddel te promoten.’ 

Het inperken van publicatievrijheid blijkt geen uitzondering. In twintig van de veertig contracten staan clausules waarin onderzoekers beloven dat zij ‘redelijke opmerkingen’ van de bedrijven in publicaties zullen overwegen of zelfs over te nemen. 

‘Wat is een “redelijke opmerking” en op grond waarvan worden de suggesties gedaan?,’ vraagt Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik zich af. ‘Het IVM kijkt kritisch naar onderzoek dat gesponsord wordt door de industrie. Onderzoekers moeten in volstrekte onafhankelijkheid hun taak kunnen uitvoeren en daarover zonder bemoeienis rapporteren.’ 

Daarnaast staan er in sommige contracten zwijgclausules: het bestaan van de overeenkomst mag niet publiekelijk bekend zijn of het is zonder toestemming van de fabrikant niet toegestaan om met de media over het contract te praten. 

‘Uit den boze,’ noemt hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen deze bemoeienis van de industrie op medisch-wetenschappelijk publicaties. 

Beperkte publicatievrijheid zou ertoe kunnen leiden dat over een medisch hulpmiddel alleen positieve geluiden verspreid worden. ‘Het risico bestaat dat onwelgevallige resultaten niet gepubliceerd worden,’ zegt Buijsen. ‘Contracten met dit soort clausules had het Erasmus MC niet mogen ondertekenen.’

De inhoud van de contracten bezorgt hoogleraar Huub Schellekens een ongemakkelijk gevoel: ‘Alsof je gekocht wordt door de industrie.’ Gesponsorde onderzoeken, ondoorzichtige betalingen en all inclusive reisjes veroorzaken volgens hem onvermijdelijk een conflict of interest. Schellekens: ‘Je weet niet meer of een arts iets zegt op medisch-wetenschappelijke gronden of omdat hij er op andere manier voordeel van ondervindt.’

Hoe ziet het Erasmus MC dit? ‘Er is geen sprake van inperking van onafhankelijkheid van onderzoek’, meldt een woordvoerder. ‘Alle overeenkomsten laten ruimte voor de onderzoekers om binnen afzienbare tijd (wetenschappelijk) te publiceren over het door hen verrichte onderzoek. De bepalingen over de publicatievrijheid zijn in overeenstemming met academische standaarden en de CCMO richtlijn beoordeling onderzoekscontracten.’

De betaling van 800 euro in combinatie met een reis naar Japan ontkent het ziekenhuis niet. ‘Het bedrag is uitgekeerd aan het Erasmus MC,’ meldt het ziekenhuis. Er zou ‘voorbereidingstijd’ in het bedrag zijn opgenomen. Dit staat niet in het contract vermeld of gespecificeerd. 

Over de door Siemens betaalde reis naar Toronto stelt het ziekenhuis: ‘Siemens draagt de kosten [...] en betaalt die rechtstreeks aan bijvoorbeeld hotel, reisbureau en catering.’ Het maximum van 6000 euro is bedoeld ‘om aan te geven dat de specialist of Erasmus MC geen kosten hebben aan het bijwonen van de conferentie.’

Verder benadrukt het Erasmus MC het belang van samenwerking met de industrie. ‘Om maatschappelijk relevant en innoverend onderzoek te doen, werken we vaak samen met industrie. Die onderzoeken leiden vrijwel altijd tot een nog verder uit te werken product. Valorisatie is onze wettelijke vierde kerntaak (naast patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs) en daarvoor is de samenwerking met de industrie een must.’

Minister Ernst Kuipers wil niet ingaan op vragen van Follow the Money over de situatie bij het Erasmus MC. ‘Een reactie op die vragen laat de minister bij zijn opvolger,’ zegt een woordvoerder. Vanuit zijn rol als vakminister is Kuipers zich ervan bewust dat ‘vermeende conflicts of interests’ kunnen voorkomen met betrekking tot zijn oude functie, meldt de woordvoerder. Kuipers zal hierop ‘professioneel handelen’.